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Fecha nacimiento * -- Día -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- Mes -- Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre -- Año --

Primer apellido, sin partículas * (p.e. en lugar de: 'de la Torre', poner 'Torre')

Núcleo donde consta empadronada * -- Núcleo -- TORTOSA BÍTEM CAMPREDÓ JESÚS REGUERS VINALLOP Núcleo no asignado

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